Informasjon om Gastroøsofagal Refluks

 

Hva er refluks?

Refluks betyr at noe går motsatt vei av det som er normalt. Dette kan skje flere
steder i kroppen. Men når Refluksforeningen bruker begrepet, menes det som i
medisinsk terminologi heter gastroøsofagal refluks. Det betyr at innholdet i
magen beveger seg fra magesekk til spiserør og deretter ut av munnen som gulp
eller oppkast.

Gastroøsofagal refluks kan forekomme i alle aldre. Hos babyer er det mest vanlig
med synlig gulping og oppkast, mens det hos store barn og voksne oftere kan
være refluks som ikke er synlig. Det av magesekkinnholdet som passerer opp i
spiserøret stopper f eks i svelget.

Det snakkes en del blant folk og på sosiale medier om såkalt stille refluks. Det
skal være ikke synlig refluks, altså refluks som stopper før det kommer ut av
munnen. Det er viktig å være klar over at dette ikke er et medisinsk begrep. Ved
gjennomgang av medisinsk litteratur var det mulig å finne begrepet to ganger,
begge ganger i forbindelse med omtale av refluks hos eldre overvektige menn.

Gastroøsofagal refluks er et begrep som dekker alle former for refluks, ettersom
begrepet ikke sier noe om hvor høyt mageinnholdet må gå.

Gastroøsofagal refluks er helt normalt for babyer. Mer eller mindre alle babyer
gulper, i større eller mindre mengder, pr definisjon gastroøsofagal refluks. Dette
har sammenheng med at lukkemuskelen mellom spiserør og magesekk ikke er
fullt utviklet hos de minste barna. Gulping avtar normalt utover i første leveår,
og det er få friske barn som gulper etter et års alder.
Fordi refluks er normalt i de yngste aldersgrupper er det viktig å skille mellom
refluks og reflukssykdom. Reflukssykdom er refluks som gir plager hos barnet,
dvs symptomer av et eller flere slag.

I de forskjellige aldersgruppene vil det ofte være litt forskjellige symptomer.

Det er ingen gode tall på hvor hyppig gastroøsofagal reflukssykdom er, i
hovedsak fordi det ikke er gode undersøkelser eller tester som bekrefter eller
avkrefter sykdommen, og heller ingen gode kriterier for å stille riktig diagnose.

Årsaker til gastroøsofagal reflukssykdom

Ofte er det ikke noen god forklaring på hvorfor noen får gastroøsofagal
reflukssykdom.

De fleste babyer gulper, og det plager dem vanligvis lite. Noen får symptomer og
plager når de gulper. Hvorfor er det sånn?

Vi vet at små babyer med melkeproteinallergi kan ha refluks. I disse tilfellene vil
magetarmsystemet til babyen reagere på de skadelige melkeproteinene og kvitte
seg med melken så raskt som mulig, derav oppkast, dvs refluks. Dette er da en
sekundær refluks, der problemet primært er melkeallergi.

Men det vanligste er primær refluks, der det ikke er noen åpenbar
bakenforliggende årsak.

Det kan ha noe med lukkemekanismen for muskelen mellom spiserør og
magesekk å gjøre. Denne skal normalt åpne seg med jevne mellomrom, for å
slippe opp luft som befinner seg i magesekken. Hos de med reflukssykdom skjer
dette oftere enn normalt, og da kan innhold i magesekken følge med luften opp.

Dersom det er høyt trykk i magen, som ved overvekt, kraftig hoste eller liknende,
øker tendensen til å trykke innholdet oppover i spiserøret. Det skjer i tillegg
lettere i liggende stilling.

Magesekken er laget for å tåle sterk syre. Det er ikke spiserøret og slimhinnene i
munnhule og svelg. Slimhinnene her er mer følsomme for syre. Men fordi også
disse kommer i kontakt med syrer, enten i form av mat, eller lett refluks i
forbindelse med normal åpning av lukkemuskel, har slimhinnene i spiserøret og
munnhule en forsvarsmekanisme mot syre. Det er i hovedsak spytt, som
produseres i munnen og som svelges. Denne er basisk, og nøytraliserer syre. Det
har vært spekulert i om det kan være en feil i denne mekanismen hos noen av de
som har reflukssykdom.

Ellers er oppfatningen blant de som forsker på området at reflukssykdom kan
skyldes unormal bakteriesammensetning i magetarmsystemet. Hele vårt
magetarmsystem er avhengig av ”gode” tarmbakterier for å gjøre jobben med å
føre magetarminnholdet fra munnhule til endetarm. Er det ikke en optimal
tarmflora vil det fort bli det som medisinsk kalles en dysmotilitet, dvs
uhensiktsmessig tarmbevegelse. Når det snakkes om refluks er det
uhensiktsmessige at mageinnholdet går oppover.
Refluks har som nevnt sammenheng med høyt trykk i magen.

Som ledd i dysmotilitet, uhensiktsmessig tarmbevegelse, er forstoppelse ofte en del av
problematikken. Forstoppelse kan gi høyt trykk i magen, og dermed øke
forekomst av reflukssymptomer, men er trolig ikke den direkte årsaken.

Symptomer på refluks hos de minste barna

  • Gulping og oppkast – viktigste symptomer
  • Smerter og smerteadferd – syre i spiserør og munnhule gir smerter
  • Økende smerter i liggende stilling, smertefri eller klart bedre i oppreist
    stilling. Skyldes at syre lettere renner opp gjennom spiserøret når barnet
    ligger horisontalt
  • Spisevegring, virker sulten, men vegrer seg raskt når måltidet startes
  • Pustestopper
  • Fargeforandringer i hud til mørkerød eller blålig hudfarge, også utenom
    illskriking
  • Mye hikke
  • Mye hoste utenom forkjølelser
  • Barnet kaster seg bakover i bro / omvendt bananstilling
  • Dårlig tilvekst (men stort og tykt barn utelukker ikke diagnosen, kan være
    spiselindring)
  • Tilleggssymptomer kan være mange, øre-nese- hals-infeksjoner, tidlig
    debut astma (astma debuterer sjelden eller aldri i de første levemåneder),
    astmasymptomer som ikke responderer godt på vanlig astmabehandling,
    langvarig heshet, mykt luftrør (tracheomalaci)

Det er viktig å være klar over at babyer som skriker mye, eller har
søvnproblemer / hyppig oppvåkning i spe- og småbarnsalder som de eneste
symptomer, meget sjelden har gastroøsofagal reflukssykdom.

Og det er svært viktig å påpeke igjen at gulping, uansett mengde, ikke er
behandlingstrengende reflukssykdom forutsatt en frisk baby som vokser og
utvikler seg normalt.

Symptomer på refluks etter ca 1,5 års alder

  • Gulping og oppkast
  • Smerter og smerteadferd, lokalisert til magen, brystet eller hals, kan være
    mest uttalt om natten
  • Spisevegring og avmagring
  • Ikke normal vekst
  • Urolig søvn med hyppig oppvåkning, stort drikkebehov om natten
  • Vedvarende hoste, særlig om natten, ofte med mye slim, økende
    symptomer ved forkjølelse
  • Gjentatte øvre luftveisinfeksjoner
  • Vedvarende øre-nese- halsproblematikk
  • Vedvarende heshet
  • Mye sikling
  • Såkalt vanskelig astma, dårlig respons på astmamedisinering

Når et barn skriker eller gråter mye og ofte, oppfatter man oftest at det har
smerter. Da er en refluksdiagnose lett å tenke på. Men det er mange andre
grunner til ubehag hos barn, de kan være sultne, de kan ligge ubehagelig, være
for varme, for kalde, ha ubehagelig tøy på, ha klort seg med skarp negl, ha våt
bleie, luft i magen – et utall forklaringer. Når barn skriker, blir foreldrene
naturlig nok slitne og stressede, de vil jo hjelpe barnet sitt. Men dette vil også
kunne påvirke barnet som merker den stressede situasjonen og derav blir
ytterligere urolig. Når man tenker på om et barn har refluks eller ikke, er disse
faktorene viktig å ha med i vurderingen.

Noen ganger kan det være lett å tenke på reflukssykdom, som når store barn
gulper og kaster opp hyppig og regelmessig. Men i en rekke tilfeller kan
diagnosen være vanskelig. Mange av symptomene er vanlige plager, spesielt i
småbarnsalder, med en rekke forkjølelser, hoste, ikke sjelden hoste til oppkast
og øre-nese- halsproblematikk. Derfor kan det være vanskelig å skille symptomer
på reflukssykdom fra infeksjonsutsatte småbarn.
Men historien indikerer ofte tegn på reflukssykdom allerede fra de første
levemåneder, med mye gulping og urolig spebarn. Da kan mistanken vekkes.

Det som alltid bør henlede oppmerksomheten mot mulig reflukssykdom er
astmadiagnose med dårlig respons på astmamedisiner. Dagens medisiner er så
gode at om de ikke gir ønsket behandlingseffekt, kan en forklaring være feil
diagnose. Da er reflukssykdom en meget aktuell forklaring.

Om historien avdekker at det er uvanlig mye sliming, er det også noe som
sannsynliggjør reflukssykdom, i hvert fall som del av problematikken.

Om pasienten har astmadiagnose med åpenbar effekt av behandling, men
kanskje ikke blir symptomfri, er det også viktig å vite at reflukssykdom og astma
kan forekomme samtidig i en rekke tilfeller. Det kan kanskje skyldes av spiserør
og luftrør dannes av samme knopp i fosterlivet, og således kan påvirkes av de
samme faktorer.

Om barnet har øre-nese- halsproblemer utelukker det ikke samtidig
reflukssykdom. Øre-nese- hals-problematikken kan være sekundær til langvarig syrepåvirkning og derav inflammasjon (dvs betennelse) i slimhinnene i de øvre luftveier.

På samme måte kan langvarig heshet skyldes syreskade i slimhinnene i luftrøret,
og gjentatte anfall av falsk krupp kan skyldes syrepåvirkning øverst i luftrøret.

Men selvsagt har de fleste barn med falsk krupp ikke reflukssykdom.

Det er når flere av de ovenstående symptomer forekommer samtidig at
diagnosen reflukssykdom blir særlig sannsynlig.
Men noen ganger kan ikke pasienten fortelle for eksempel om sure oppstøt /
gulping før etter at behandling har startet. Som en av mine store pasienter, en 12
år gammel jente sa etter oppstart behandling – Jeg trodde jeg skulle ha
oppkastsmak i munnen bestandig, jeg, før jeg fikk medisiner.

Utredning av reflukssykdom

Tidligere var det sånn at man ikke kunne få medisiner mot reflukssykdom på blå
resept uten at det var gjort såkalt ph-måling, såkalt impedansemåling eller
gastroscopi, med påvisning av refluks.
Ph-måling er en undersøkelse der en sonde føres ned i spiserøret gjennom
nesen. I trenede hender er dette raskt gjort, tilnærmet smertefritt og også med
ganske lite ubehag for pasienten. Sonden skal ligge i spiserøret et helt døgn,
mens en databoks registrerer endringene i ph-verdiene. Sondens festes ved å
plastres godt til pasientens kinn og føres ned bak øret til boksen.

Problemet med denne undersøkelsen er at den ikke er særlig pålitelig. En
undersøkelse som viser helt normale verdier utelukker absolutt ikke
reflukssykdom. Påfallende ofte forteller foreldrene at døgnet med ph-målingen
var det beste døgnet barnet noen sinne hadde hatt. Min personlige teori er at når
spiserøret oppfatter noe som ligger der, vil det jobbe for å føre dette ”noe” ned i
magesekken, som om det skulle vært mat. Spiserøret er nemlig en muskel som
normalt skal jobbe med transport fra munnhule til magesekk. Hvis spiserøret i
døgnet med ph-måling kontinuerlig strever med å få sonden nedover vil det bli
mindre aktivitet oppover og således færre reflukssymptomer.

En negativ (dvs normal) ph-måling er således ikke til å stole på.
Derimot vil en ph-måling som viser unormalt mye syre og mange refluksepisoder
være mer pålitelig.

Impedansemåling likner mye på ph-måling, men sonden i spiserøret registrerer i
tillegg til syre også om det kommer væske / trykkbølger oppover i spiserøret,
altså fysisk om det er refluksepisoder. Denne undersøkelsen er imidlertid mer
tidkrevende og har i praksis ikke løst diagnostikkproblemet.

Ved gastroscopi går man ned i spiserøret med en scop, en kikkert, der det også er
muligheter for å ta vevsprøver, biopsier. Ved betente slimhinner kan disse
inspiseres direkte, og det er mulig å ta vevsprøver som vil kunne vise
mikroskopiske betennelsesforandringer. Men det er innlysende at dette ikke er
praktisk gjennomførbart hos alle barn og voksne med mulig reflukssykdom.

Derfor vil diagnose måtte stilles ved begrunnet mistanke hos en lege som har
erfaring med reflukssykdom. Deretter kan det eventuelt gjøres
behandlingsforsøk med medisiner mot refluks. Nå kan medisinene skrives ut på
blå resept etter en utprøvingsperiode med sikker behandlingseffekt.

Behandling

Lett refluks hos de minste barna bør behandles med hevet overkropp i liggende
stilling. Her er det flere tiltak som kan brukes. Seng kan heves i hodeenden.
Barnet kan legges / settes i vippestol på dagtid. En egnet hengekøye kan brukes
både på dag og natterstid. På dagtid kan barnet bæres i bæresele. For litt større
babyer, dvs fra ca 5 til 6 måneders alder, kan sportsvogndelen av babyvognen
brukes på dagtid.

Kumelkfri kost bør forsøkes, igjen særlig aktuelt hos de minste barna, opp til ca
et års alder. Refluks kan som nevnt være utelukkende sekundært til melkeallergi.
Det betyr at en ammende mamma også må leve 100% melkeproteinfritt.

Gaviscon kan forsøkes. Gaviscon et stoff som legger seg oppå melken/ maten i
magesekken som et lokk og hindrer dermed passasje oppover i spiserøret.

Gaviscon kan kjøpes reseptfritt på apotek.
Om ikke disse tiltakene hjelper, bør lege kontaktes for vurdering av medisiner
mot refluks. Men det er viktig å vite at de fleste studier på bruk av
refluksmedisiner hos de minste barna viser dårlig effekt, og vanligvis frarådes
brukt.

Det hevdes også i litteraturen at det er hyppig forekommende bivirkninger hos
de minste barna, magesmerter, diare, forstoppelse, økt forekomst av matallergi
og økt forekomst av luftveisinfeksjoner. Begrunnelse skal være, når det gjelder
matallergi, at magesyre spalter proteinene i maten og at de dermed blir mindre
allergene (dvs allergifremkallende), og i forhold til luftveisinfeksjoner, skal
magesyren kunne uskadeliggjøre virus og bakterier.

Men her er min personlige meddelelse at dette tror jeg ikke noe på. Jeg har aldri
sett et barn som har fått matallergi etter å ha vært behandlet med
refluksmedikasjon. Når det gjelder luftveisinfeksjoner, er faktum det motsatte.
Barna får færre infeksjoner når deres reflukssykdom er behandlet.

For større barn, over 1,5 års alder, med sikre symptomer på reflukssykdom er
det få andre alternativer enn medisiner.
Medikamenter som brukes mot reflukssykdom er pr i dag i hovedsak de som
hindrer cellene i magesekken å produsere syre, kjent som Losec, Nexium etc,
men såkalte H2 blokkere brukes også (Zantac, Ranitidin).

Hos de minste barna, de under ca et år, vil riktig behandlingsdose være ca 2 mg
pr kilo pr døgn, av de oven nevnte medikamenter. I følge barnesykehuset Great
Ormond Street, London, er optimal dose 2,6 mg pr kilo (personlig meddelelse).

Etter ca et års alder vil en startdose på 20 mg daglig, evt økende ved behov opp
til 30 mg, oftest være adekvat.
Noen ganger kan man måtte kombinere flere medikamenter.

Personlig velger jeg en forsøksbehandling på 3 uker, med deretter evaluering.
Begrunnelsen er at barn helst ikke skal behandles med medikamenter i det hele
tatt, og må man likevel gjøre det, bør behovet evalueres så raskt som mulig.

Men en del kollegaer velger noe lengre initial behandlingstid, med den
begrunnelse av effekt kan komme etter flere uker.
Etter tre måneders behandlingstid bør normalt medisinene tas bort for å vurdere
om problematikken er løst. Om nødvendig må man starte opp igjen med
medikamentene.

I noen tilfeller med alvorlig behandlingstrengende refluks opereres pasienter
med det som heter Nissen plastikk, der overgangen mellom spiserør og

magesekk strammes til. Ulempen er at pasienten ikke lenger kan kaste opp, og i
hvert fall initialt kan det være spisevansker.
Meget alvorlig gastroøsofagal refluks kan gi sår i spiserøret, som i verste fall kan
gi arrdannelser med mulige senskader. Men dette er uhyre sjelden, og disse
barna er meget syke, slik at man er ikke i tvil om at de feiler noe.

Som konklusjon er det riktig å si at reflukssykdom kan være en svært vanskelig
diagnose, men er en viktig diagnose. Pasientene med reflukssykdom kan være
svært smerteplaget eller ha andre betydelige plager, som vanskelig og
tilsynelatende uhåndterlig astma.
Kunnskap om sykdommen og behandling er derfor meget viktig å formidle til alle
som har med disse pasientene å gjøre, enten det er foreldre, helsestasjoner,
fastleger eller spesialister.

Riktig behandling kan gi pasientene og deres familier et nytt liv.

 

Referanser

 

A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal
reflux disease in the pediatric population.

Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko
S, Orenstein S, Rudolph C, Vakil N, Vandenplas Y.
Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1278-95

 

Variations in Definitions and Outcome Measures in Gastroesophageal
Reflux Disease: A Systematic Review.
Singendonk MMJ, Brink AJ, Steutel NF, van Etten-Jamaludin FS, van Wijk MP,
Benninga MA, Tabbers MM.
Pediatrics. 2017 Jul 27

 

Gastroesophageal Reflux Disease.
Mousa H, Hassan M.
Pediatr Clin North Am. 2017 Jun;64(3):487-505.

 

Tests to assess symptoms of gastroesophageal reflux in infants and children.
Orenstein SR.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Nov-Dec;37 S

 

Reflux monitoring in children.
Singendonk MM, Benninga MA, van Wijk MP.
Neurogastroenterol Motil. 2016 Oct;28(10):1452-9

 

An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics.
Vandenplas Y, Hauser B.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(12):1511-21. doi: 10.1586/17474124.2015.

 

Gastro-oesophageal reflux in young babies: who should be treated?
Puntis JW.
Arch Dis Child. 2015 Oct;100(10):989-93.

 

Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments
in children: a 10 years literature review.
Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB. Br J Clin Pharmacol. 2015 Aug;80(2):200-8.

 

GER and GERD in children: to treat or not to treat?
Quitadamo P, Ummarino D, Staiano A.
Minerva Pediatr. 2015 Apr;67(2):187-97.

 

Gastro-Esophageal Reflux in Children.
Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O.
Int J Mol Sci. 2017 Aug 1;18(8)

 

Extra-esophageal gastroesophageal reflux disease and asthma: understanding
this interplay.
Naik RD, Vaezi MF.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul;9(7):969-82

 

Management of paediatric GERD.
Vandenplas Y.
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Mar;11(3):147-57.

 

Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux disease.
Harding SM, Allen JE, Blumin JH, Warner EA, Pellegrini CA, Chan WW.
Ann N Y Acad Sci. 2013 Oct;1300:43-52.
ESPGHAN 2017.

Refluksforeningen jobber for at barn med refluks skal få en mest mulig normal hverdag og et godt behandlingstilbud. 

Refluksforeningen

Postadresse:
Refluksforeningen
Postboks 70
4685 nodeland

Telefon: 91900284

Epost: post@refluks.no

Org.nr: 919198273

Webdesign og utvikling: Vato Design